Κάτω ρινικές κόγχες, λειτουργία και προβλήματα 

 

Απόσμπασμα από την εκπομπή "Υγεία πάνω απ' όλα" με θέμα τη μπουκωμένη μύτη

 

 

 

 

 

Η κάτω ρινική κόγχη είναι μία μεγάλη δομή (έχει περίπου το μέγεθος του μικρού δακτύλου) που διατρέχει όλο το μήκος της ρινικής θαλάμης και είναι μία σε κάθε πλευρά. Μπορεί κανείς σχεδόν να αγγίξει το μπροστινό τμήμα της με το δάχτυλο, ενώ προς τα πίσω εκτείνεται σχεδόν μέχρι το σημείο που αναπτύσσονται τα κρεατάκια. Πρόκειται για μια ρινική δομή με υψηλή αγγείωσηΟ σκοπός της είναι να προσφέρει ικανή επιφάνεια βλεννογόνου (εσωτερική επένδυση της μύτης) ώστε ο αέρας που εισπνέεται να θερμαίνεται, να υγραίνεται και να φιλτράρεται. Το μέγεθος της κάτω ρινικής κόγχης μπορεί να μεταβληθεί σημαντικά. Όταν κανείς κρυολογεί ή πάσχει από αλλεργία η διόγκωση της κάτω ρινικής κόγχης είναι αυτό που προκαλεί το μπούκωμα. Όταν ψεκάσουμε τη μύτη με ένα αποσυμφορητικό σπρέι η κόγχη μικραίνει. Η κάτω ρινικό κόγχη μπορεί επίσης να μεταβάλλει το μέγεθός της ώστε να περιορίσει τον αεραγωγό. Αν για παράδειγμα κάποιος έχει στραβό ρινικό διάφραγμα που κυρτώνει προς τη μία πλευρά και την αποφράσσει, είτε λόγω κατασκευής είτε λόγω ατυχήματος και σπασίματος της μύτης, η κάτω ρινική κόγχη μεγαλώνει αντισταθμιστικά για να καλύψει το κενό στην πλευρά με τον περισσότερο χώρο, προκαλώντας απόφραξη και στα 2 ρουθούνια.  

Σε κάποιους ασθενείςη κάτω ρινική κόγχη παραμένει μεγάλη συνεχώς και αποφράσσει τη μύτη. Σε πολλούς ανθρώπουςόταν θεραπευτεί ο αιτιολογικός παράγονταςόπως μία μόλυνση ή αλλεργία, οι κόγχες επιστρέφουν στο φυσιολογικό μέγεθος. Σε μερικούς όμως ασθενείς, οι κάτω ρινικές κόγχες παραμένουν διογκωμένες ακόμα και όταν διορθωθεί ο αιτιολογικός παράγοντας.  

Η φαρμακευτική θεραπεία είναι η πρώτη γραμμή αντιμετώπισης του προβλήματος. Υπάρχουν αρκετές κατηγορίες φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τον παραπάνω σκοπό.  

Φαρμακευτική θεραπεία 

Τα αποσυμφορητικά χρησιμοποιούνται είτε τοπικά με τη μορφή σπρέι είτε συστηματικά με την από του στόματος χορήγηση χαπιών. Τα αποσυμφορητικά σπρέι (OtrivinRonalDexa-rhinaspray κλπ) είναι τα πιο αποτελεσματικά φάρμακα στην αντιμετώπιση του μπουκώματος που προκαλείται από τη διόγκωση των κάτω ρινικών κογχών. Η παρατεταμένη χρήση τους (άνω των 5 ημερών) όμως προκαλεί ανοχή καθώς και το φαινόμενο «rebound»Ανοχή σε μία φαρμακευτική ουσία σημαίνει πως όταν την χρησιμοποιείς για μεγάλο χρονικό διάστημα χάνει σιγά σιγά την αποτελεσματικότητά της με αποτέλεσμα να απαιτείται όλο και μεγαλύτερη δόση καθώς και συχνότερη χρήση για να επιτευχθεί το ίδιο αποτέλεσμα. Το φαινόμενο «rebound» σημαίνει πως όταν περάσει η επίδραση του σπρέι το μπούκωμα επιστρέφει ακόμα και αν η αιτία που το προκάλεσε (κρύωμα, αλλεργία κλπ) έχει περάσει. Μάλιστα, το μπούκωμα που οφείλεται στο φαινόμενο «rebound» είναι συνήθως χειρότερο από το αρχικό μπούκωμα του κρυώματος ή της αλλεργίας και οδηγεί πολλούς ανθρώπους να εθίζονται στα συγκεκριμένα σπρέι να τα χρησιμοποιούν για μεγάλο χρονικό διάστημα (μήνες ή χρόνια). Η μακροχρόνια χρήση αποσυμφορητικών σπρέι οδηγεί στην φαρμακευτική ρινίτιδα. Στην περίπτωση αυτή ο ασθενής νιώθει μόνιμα τη μύτη του μπουκωμένη ακόμα και όταν οι κόγχες δεν είναι διογκωμένες. Αυτό συμβαίνει γιατί καταστρέφονται οι αισθητικοί υποδοχείς με τους οποίους αισθανόμαστε τον αέρα να μπαίνει στη μύτη εξαιτίας της χρήσης των σπρέι. Επιπρόσθετα, η μύτη δεν αιματώνεται σωστά με αποτέλεσμα την σταδιακή καταστροφή του βλεννογόνου και τον εποικισμό της μύτης με μικρόβια τα οποία προκαλούν μία δυσάρεστη οσμή που γίνεται αντιληπτή ακόμα και από ανθρώπους που βρίσκονται στον περίγυρο ασθενών με φαρμακευτική ρινίτιδα. Η πλημμελής αιμάτωση του ρινικού βλεννογόνου του διαφράγματος μπορεί επίσης να οδηγήσει σε διάτρησή του.  

Τα από του στόματος αποσυμφορητικά είναι επίσης πολύ αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση του μπουκώματος χωρίς να προκαλούν φαινόμενο «rebound». Τα κυριότερα προβλήματα από τη χρήση τους είναι η αύξηση τις αρτηριακής πίεσης στους υπερτασικούς και η κατακράτηση ούρων στους ασθενείς με υπερπλασία του προστάτη. Η παρατεταμένη λήψη αποσυμφορητικών από το στόμα οδηγεί και αυτή σε ανοχή και αναποτελεσματικότητα. 

Τα αντισταμινικά πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο από τους ασθενείς που πάσχουν από αλλεργική ρινίτιδα. Οι συνήθεις ανεπιθύμητες ενέργειες είναι υπνηλία και επίδραση στη μνήμη ιδιαίτερα από τα παλαιότερα αντισταμινικά, καθώς και ξηρότητα της μύτης. Τα αντισταμινικά αντενδείκνυνται σε ασθενείς με γλαύκωμα.  

Τα στεροειδή (κορτιζονούχα) σπρέι είναι επίσης χρήσιμα στην αντιμετώπιση της διόγκωσης των ρινικών κογχών. Τα φάρμακα αυτά χρησιμοποιούνται ιδιαίτερα για την αντιμετώπιση της αλλεργικής ρινίτιδα βρίσκουν όμως επίσης εφαρμογή και στις άλλες μορφές ρινίτιδας λόγω της γενικότερης αντιφλεγμονώδους δράσης τους. Τα νεότερα σπρέι αυτής της κατηγορίας είναι εξαιρετικά ασφαλή και δεν επηρεάζουν σημαντικά τον άξονα υποθαλάμου – υπόφυσης. 

Τα κορτιζονούχα σπρέι χορηγούνται καθημερινά και απαιτούν συνεχή και καθημερινή χρήση ώστε να έχουν αποτέλεσμα. Η μακροχρόνια χρήση μπορεί να οδηγήσει σε ρινορραγία και κεφαλαλγία που υποχωρούν με τη διακοπή του σπρέι. Η ασφάλειά τους έχει επιβεβαιωθεί ακόμα και σε παιδιά 

Η μοντελουκάστη είναι ένας ανταγωνιστής των υποδοχέων των λευκοτριενίων που έχει πάρει έγκριση για την αντιμετώπιση της εποχιακής και αλλεργικής ρινίτιδας. Οι κλινικές μελέτες έχουν δείξει βελτίωση συμπτωμάτων όπως το μπούκωμα, η αυξημένες εκκρίσεις και το φτέρνισμα. Η μοντελουκάστη δεν έχει ιδιαίτερες ανεπιθύμητες ενέργειες.  

Ενέσεις κορτικοστεροειδών (κορτιζόνης) εντός των κογχών έχουν εγκαταληφθεί γιατί έχουν εντοπιστεί περιστατικά τύφλωσης με την τεχνική αυτή. 

Χειρουργική θεραπεία 

Κογχοπλαστική με ραδιοσυχνότητες/laser/διαθερμία 

Η κογχοπλαστική με ραδιοσυχνότητες είναι μία ελάχιστα επεμβατική τεχνική που μειώνει τον όγκο των κογχών. Η τεχνική αυτή χρησιμοποιεί ραδιοσυχνότητες, laser ή διαθερμία για να καυτηριάσει τον υποβλεννογόνιο ιστό των κογχών, ελαττώνοντας το μέγεθός τους με γρήγορο και ανώδυνο τρόπο. Θέλει μεγάλη προσοχή ώστε κατά τη διάρκεια της επέμβασης να μην τραυματιστεί ο βλεννογόνος (εξωτερική επιφάνεια) των κογχών διότι αυτό μπορεί να οδηγήσει στο σχηματισμό συμφήσεων και κρουστών που αποφράσσουν τη μύτη. Μειονεκτήματα της τεχνικής αυτής είναι ότι οδηγεί αρχικά σε μπούκωμα της μύτης που απαιτεί έως και 2 μήνες για να παρέλθει και να αντιληφθεί ο ασθενής την βελτίωση καθώς επίσης και το ότι το αποτέλεσμα της επέμβασης μπορεί να είναι παροδικό από μερικούς μήνες έως και λίγα χρόνια. Μπορεί όμως να επαναληφθεί με ασφάλεια.  

Ενδοσκοπική κογχοπλαστική με χρήση microdebrider   

Πρόκειται για νεότερη τεχνική, κατά την οποία γίνεται πολύ μικρή τομή (2 χιλ.) στην κεφαλή της κάτω ρινικής κόγχης, από την οποία εισέρχεται υποβλεννογονίως, ειδικός μικροτόμος (microdebrider/shaver). Ο μικροτόμος αφαιρεί υποβλεννογόνιο ιστό χωρίς να τραυματίζει την επιβάνεια του βλεννογόνου της κόγχης. Η τεχνική αυτή προσφέρει βελτιωμένα αποτελέσματα σε σχέση με την κογχοπλαστική με τη χρήση ραδιοσυχνοτήτων/laser/διαθερμίας ως προς τη διάρκειά τους, ενώ συνοδεύεται και από λιγότερες επιπλοκές. Με την τεχνική αυτή όμως αντιμετωπίζεται το πρόβλημα της υπερτροφία των κογχών όταν αυτή οφείλεται σε υπερτροφία του βλεννογόνου τους, αλλά όχι όταν το μπούκωμα οφείλεται και/ή σε υπερτροφία του οστού. Επίσης η μακρόχρονη (5ετής) αποτελεσματικότητά της, αν και βελτιωμένη σε σχέση με τις τεχνικές καυτηριασμού είναι και πάλι χαμηλή.  

Ενδοσκοπική κογχοπλαστική με χρήση μικροτόμου (microdebrider) και δημιουργία εσωτερικού βλεννογονικού κρημνού.  

Είναι η μέθοδος που προτιμάμε στην πλειοψηφία των περιστατικών μας. Γίνεται αρχικά διήθηση της κόγχης με 1cc διαλύματος αδρεναλίνης 1:250000. Στη συνέχεια ακολουθεί μικρή τομή κατά μήκος της κεφαλής της κάτω ρινικής κόγχης και ακολουθεί διαχωρισμός του βλεννογόνου της έσω πλευράς της κόγχης σε όλο το μήκος της. Ο βλεννογόνος διαχωρίζεται από την πρόσφυσή του στο κάτω όριο της κόγχης και έτσι δημιουργείται ο εσωτερικός βλεννογονικός κρημνός. Στη συνέχει αφαιρείται τμήμα του οστού της κόγχης καθώς και ο βλεννογόνος της εξωτερικής επιφάνειάς της. Ο βλεννογόνος της ουράς της κόγχης αφαιρείται με τη χρήση μικροτόμου, αν είναι υπερτροφικός. Ακολουθεί αιμόσταση με καυτηριασμό των αγγείων της κάτω ρινικής κόγχης. Ο βλεννογονικός κρημνός τοποθετείται στη συνέχεια στη θέση του, δημιουργώντας μία νέα, μικρότερη κατά 50% περίπου κόγχη.  

Πλεονεκτήματα της τεχνικής 

  • Λιγότερες κρούστες, περιορίζεται ο σχηματισμός εφελκίδων (κακαδιών) μετεγχειρητικά, λόγω του ότι δεν τραυματίζεται ο βλεννογόνος και δεν παραμένουν οστικές περιοχές ακάλυπτες. 
  • Λιγότερη αιμορραγία, η αντιμετώπιση της αιμορραγίας διεγχειρητικά αλλά και η πρόληψη αυτής μετεγχειρητικά είναι αποτελεσματικότερη καθώς αναγνωρίζονται και καυτηριάζονται τα αγγεία της κάτω ρινικής κόγχης.  
  • Πιο ελεγχόμενο χειρουργικό αποτέλεσμα με τη χρήση μικροτόμων (microdebrider). 
  • Χειρουργική ακρίβεια χάρη στη χρησιμοποίηση ενδοσκοπίου. 
  • Περισσότερο ελεγχόμενη μείωση του όγκου της κόγχης καθώς αφαιρείται οστό αλλά και πλεονάζον βλεννογόνος εξατομικευμένα, ανάλογα με τις ανάγκες του κάθε ασθενούς. 
  • Προφυλάσσεται ο βλεννογόνος της έσω επιφάνειας της κόγχης που είναι υπεύθυνος για την αισθητικότητα της μύτης καθώς και την υγροποίηση και θέρμανση του εισπνεόμενου αέρα. 
  • Έχει τα καλύτερα μακροχρόνια αποτελέσματα σε σχέση με τις άλλες τεχνικές και έτσι μειώνεται ο κίνδυνος υποτροπής των συμπτωμάτων και ανάγκης για επανεπέμβαση. Τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή μελέτη από τoν Barham και συνεργάτες έδειξε πως σε ασθενείς που χρησιμοποιήθηκε η συγκεκριμένη τεχνική, σε βάθος 5 ετών, χρησιμοποιήθηκαν αποσυμφορητικά της μύτης σπάνια ή και καθόλου στο 90.2% των ασθενών. Τα αποτελέσματα για τον υποβλεννογόνια καυτηριασμό και την κογχοπλαστική με μικροτόμο ήταν 15,8% και 37,8% αντίστοιχα. Επίσης, με την προτεινόμενη τεχνική μόλις το 12% των ασθενών που υποβλήθηκε σε αυτή χρειάστηκε επανεπέμβαση σε αντίθεση με το 54% και το 40% για τις άλλες δύο τεχνικές αντίστοιχα. 
  • Η βελτίωση της ρινικής αναπνοής ξεκινά άμεσα, την πρώτη εβδομάδα, σε αντίθεση με τις άλλες τεχνικές, όπου απαιτείται χρονικό διάστημα 3 έως 8 εβδομάδων.  

Κίνδυνοι από την επέμβαση 

Όπως και με κάθε χειρουργική επέμβαση υπάρχουν κίνδυνοι που συνδέονται με την γενική αναισθησία αλλά και την επέμβαση αυτή καθαυτή. Οι συχνότεροι είναι:  

  • Πόνος 
  • Αιμορραγία 
  • Δημιουργία εφελκίδων (κακάδια) 
  • Μόλυνση 
  • Συμφύσεις 
  • Αιμωδίες (μούδιασμα) της υπερώας ή και των μπροστινών άνω δοντιών 
  • Ξηρότητα της μύτης 
  • Υποτροπή ή επιμονή των συμπτωμάτων 
  • Σύνδρομο άδειας μύτης. Οφείλεται στη μείωση της αισθητικότητας της μύτης αλλά και στη δημιουργία περισσότερου χώρουΑφορά σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών που υποβάλλονται σε επέμβαση κογχών. Ήταν αρκετά συχνότερο στο παρελθόν, όταν χρησιμοποιούνταν η τεχνική της κογχοτομής, όπου αφαιρούνταν το σύνολο της κάτω ρινικής κόγχης. Με τις νεότερες τεχνικές (κογχοπλαστική), κατά τις οποίες διαφυλάσσεται βλεννογόνος της κόγχης, το βλέπουμε σπάνια.